21 de dezembro de 2016

SÍNDROME DE TURNER : METABOLISMO ÓSSEO E TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL.

A presença de osteoporose é uma complicação comum das pacientes adultas e pode estar relacionada ao atraso no desenvolvimento puberal e ao hipoestrogenismo. Estas pacientes são mais suscetíveis a várias complicações como: hipotireoidismo, elevação das enzimas hepáticas, obesidade, dislipidemia, Diabetes, osteoporose e doença coronariana. A necessidade da terapia de reposição hormonal (TRH) é reconhecida desde a descrição da síndrome por Henry Turner. Os objetivos da reposição estrogênica incluem: desenvolver os caracteres sexuais secundários sem prejuízo da altura final; melhorar a qualidade de vida; promover a identidade sexual; otimizar o pico de massa óssea e a manutenção desta massa óssea na vida adulta e prevenir doença coronariana. Entretanto, ainda não existe consenso em relação à terapia de reposição hormonal ideal.

Vários estudos observaram redução da massa óssea em adolescentes e pacientes adultas com ST. A presença de osteopenia(redução massa óssea) na ST é de grande relevância clínica, pois está associada a um risco aumentado de fraturas 2 a 3 décadas antes quando comparadas com mulheres na pós-menopausa. O risco de fraturas pode estar presente desde a infância  e ser agravado na vida adulta. Porém a grande maioria dos estudos não demonstrou um risco aumentado de fraturas osteoporóticas em pacientes que utilizaram adequadamente o estrogênio.  

Adolescentes e pacientes jovens com ST que ainda não utilizaram o estrogênio com o intuito de desenvolver puberdade podem presentar redução da massa óssea Osteopenia é a principal complicação das pacientes adultas com ST, afetando acima de 45 % desta população. Além disso, a prevalência de osteopenia nesta população pode variar de acordo com a técnica utilizada para estudar a massa óssea. Estudos mais antigos, que utilizaram técnicas com uma baixa sensibilidade na detecção de reduções da massa óssea como a radiografia simples  e a Absorção de Fótons Energia Simples (SPA) subestimavam a prevalência de osteopenia . O uso da densitometria de Absorção de Raios-X de Dupla Energia (DXA) aumentou a sensibilidade na detecção de reduções na massa óssea, possibilitando o diagnóstico precoce. Porém controvérsias surgiram na literatura a respeito da avaliação da densidade mineral óssea areal (BMD) na ST, pois estas pacientes além de apresentarem atraso na maturação esquelética e no desenvolvimento puberal, apresentam uma superfície corporal reduzida .

As causas para o desenvolvimento de osteopenia na ST não foram ainda elucidadas . A alteração cromossômica específica da síndrome poderia estar envolvida na redução da massa óssea, porém não é observada correlação entre o cariótipo e a gravidade da desmineralização óssea A prevalência de baixa massa óssea independe do cariótipo, sendo que em outras formas de amenorréia primaria também pode ser observado osteopenia. O ganho e manutenção da massa óssea, não só nesta síndrome, como em crianças e adolescentes saudáveis, depende da interação entre o fator hormonal, genético e ambiental. Logo qualquer alteração em um destes fatores levará a uma mineralização óssea deficiente e poderá estar envolvida na fisiopatogenia da doença óssea . Provavelmente a principal causa da redução da densidade mineral óssea descrita nesta síndrome está associada ao hipoestrogenismo (baixo nível de estrogênio).

Adolescentes com ST que menstruam espontaneamente apresentam maior massa óssea quando comparadas a pacientes em uso do estrogênio para indução da puberdade. Entretanto, ainda não existe consenso nas doses e formas ideais de administração de estrogênio para a indução da puberdade e seu uso prolongado. A TRH é iniciada exclusivamente com o estrogênio entre os 12 a 15 anos de idade cronológica, sendo postergada nas pacientes que utilizam hormônio de crescimento . Os estrogênios eqüinos conjugados (EEC) podem ser iniciados na dose que pode variar de 0,15 a 0,3 mg ou 0,5 de 17 β estradiol, sendo aumentada gradualmente, de forma que a feminização esteja completa em 2 a 3 anos e de acordo com a idade óssea. As doses finais variam de 0,625-1,250 mg de EEC ou 1,5 a 2,0 mg de 17β estradiol em gel. O uso da progesterona é obrigatório na maioria das pacientes com síndrome de Turner, para manutenção dos ciclos menstruais e proteção do endométrio.

Adicionalmente, tais pacientes podem apresentar um maior risco de hiperplasia endometrial . Este hormônio é iniciado após o primeiro sangramento menstrual ou após 12 a 24 meses de reposição com estrogênio. A TRH na ST deve ser monitorizada, pois alguns estudos têm evidenciado que estas pacientes apresentam um risco aumentado de desenvolver doença hepática crônica. A causa para elevação das enzimas hepáticas não é conhecida, porém parece não estar relacionada à hepatite viral e hepatite auto imune  . Não existe um consenso se a terapia de reposição estrogênica na ST possa contribuir para a deterioração da função hepática. Além das controvérsias na interpretação da massa óssea e do tipo ideal de reposição hormonal na ST, o estudo do metabolismo ósseo também é um desafio. O crescimento linear e a puberdade promovem um aumento tanto dos marcadores de formação quanto nos de reabsorção óssea. Tal efeito é observado na ST e em adolescentes saudáveis.

A reposição hormonal com estrogênio, GH e vitamina D promove a elevação dos marcadores de formação óssea, indicando não só uma função osteoblástica normal na ST,como um efeito positivo destes hormônios no osso .

CONCLUSÕES

1. A dose de 0,625 mg dos estrogênios eqüinos conjugados e 1,5 mg do 17 beta estradiol percutâneo é segura e efetiva no ganho de massa óssea. A TRH(Terapia de Reposição Hormonal) deve ser iniciada e ajustada de acordo com as necessidades da paciente. A dose e a via de administração também deve ser individualizada.

2. As pacientes com puberdade espontânea apresentam maior densidade mineral óssea e níveis mais baixos do NTX (- N-telopeptídeo do colágeno tipo I) que as pacientes em reposição hormonal, confirmando a importância da secreção endógena do estrogênio no ganho de massa óssea.

3. Algumas pacientes jovens em reposição provavelmente não alcançam um pico de massa óssea adequado apesar da reposição estrogênica iniciada durante a adolescência que pode ser secundário ao um aumento da reabsorção óssea, a um defeito ósseo intrínseco, a doses baixas de estrogênio, ao atraso na progressão da puberdade ou ao baixo peso.

4. A baixa estatura não foi o principal determinante para da BMD (densidade mineral óssea ), pois as pacientes com menarca espontânea têm uma BMD e uma vBMD (variação de densidade mineral óssea) adequadas apara a faixa etária.

5. A correlação negativa com os marcadores ósseos sugere elevada remodelação óssea, mesmo após o uso prolongado do estrogênio. 

Fonte resumida de: 


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